政、商、醫三方制約

用較低保費實現較高保障

對比政府自辦，太原的政企合辦大病保險究竟有哪些優點？

——大病制度的科學性和可持續性增強了。“保險公司利用長期積累的壽險經驗數據，定期對大病保險業務的經營情況和相關數據進行深入分析，為社保部門各項政策的制定提供數據支撐。提高支付限額、擴大慢性病報銷病種范圍、增加報銷藥物等措施能實現穩妥推進，跟保險公司的‘會算計’離不開。”中國人壽太原分公司總經理張文慶說。

——大病保險制度的運行效率提高了。太原市醫保中心主任歐陽湘晉認為，商業機構的參與，不僅幫政府減輕了增設人力及機構的壓力，降低了大病保險制度的運行成本，也充實了對過度醫療、掛床住院等不合理醫療行為的監督力量，防止醫保基金的跑冒滴漏。“雙方成立了審查組，向醫院派駐代表，強化對醫療行為的管控。保險公司發揮專業優勢審核醫療行為，醫保中心行使管理職能懲錯糾偏，在遏制過度收費、引導合理消費以及優化醫療服務上取得明顯成效。”張文慶說。

——對參保人員的服務水平提升了。保險公司投入人員、設備，在醫保中心設立大病醫保服務窗口，接案、初審、調查、理算、復核、賠付，一站式服務。

數據也可佐証：2005年起，太原大病保險保費標準為每人每年96元，對應的支付封頂線為20萬元，如今保費標準未變，在國內處於中低水平﹔但支付封頂線已提至40萬元，保障水平在中部六省市中居前。

“余利”還應補職工

保費動態調節，經營透明公開

太原的探索仍面臨一些難題：

2008年，中國人壽太原市分公司大病醫保業務經營曾出現虧損。“虧損是多種因素共同作用的結果。” 張文慶說，隨著退休人員佔參保人員比重逐年增加，以及發病率上升，重病、絕癥人數增多，全市職工大病醫保受益人次幾乎逐年翻倍。此外，受醫療服務標準、醫藥價格增長等因素影響，醫保賠付金額增長迅速。

按照中國人壽的測算，目前96元保費標準，恐難“維持”幾年，長遠看有提高的必要。他們建議：參考基本醫療保險的做法，按社會平均工資0.3%—0.5%的比例，從醫保基金中提取大病保險保費。

醫保中心則認為，保費動態調控后，保險公司的經營利潤也應為提升參保職工保障水平所用。2008年，中國人壽通過建立風險備用金管理制度，用以調劑大病業務盈虧。比如保險公司前一年基金結余，而次年不足時，用上年“基金池”中的基金進行彌補。但如果“基金池”積累不足時，仍沒有能建立一種基金盈虧調節機制去解決歷年持續虧損的補償問題。

專家指出，大病保險制度中，既要確保承辦公司“保本微利”，也要防止商業機構過多“佔有”參保人利益。因此必須對保險公司該項業務經營的“透明化”做出高標準要求。過去十年，太原做法的相對高效值得肯定，但在新時期、新政策和百姓的新期待下，太原城鎮職工大病險仍有亟待完善之處。