近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。但由于我國(guó)基本醫(yī)療保障水平還比較低，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚不健全，大病費(fèi)用過(guò)高、報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜等問(wèn)題，仍然困擾著參保居民。為彌補(bǔ)這一公共服務(wù)短板，一些地區(qū)先行先試，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買兩類基本醫(yī)保服務(wù)。

政府當(dāng)會(huì)計(jì) 公司做出納

誰(shuí)也不敢打折扣

7月17日，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市的“政府采購(gòu)網(wǎng)”發(fā)布了市衛(wèi)生局公開(kāi)遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施新農(nóng)合大病補(bǔ)充險(xiǎn)的招標(biāo)公告。根據(jù)新方案，衛(wèi)生局將從當(dāng)年的統(tǒng)籌基金中出資，為農(nóng)牧民購(gòu)買包括大病保險(xiǎn)和意外傷保險(xiǎn)。今后，乳腺癌、宮頸癌等12類重大疾病的住院醫(yī)療費(fèi)，以及惡性腫瘤門診放化療費(fèi)，個(gè)體實(shí)報(bào)率將達(dá)到70%以上，并且不設(shè)年度封頂線。

“委托型”服務(wù)以洛陽(yáng)模式、江陰模式為代表——保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)醫(yī)保基金結(jié)算、報(bào)銷等工作，收取固定管理費(fèi)，醫(yī)保基金盈虧由政府承擔(dān)。“合同型”服務(wù)，以湛江模式、太原模式為代表——在“委托型”服務(wù)的基礎(chǔ)上，政府從醫(yī)保基金中“切”出一塊費(fèi)用為參保人員投保重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)，大病險(xiǎn)的基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)由公司、政府雙方共同承擔(dān)。

十幾年來(lái)的實(shí)踐證明，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提高了服務(wù)質(zhì)量，利用公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)提升了保障水平。“買來(lái)的”服務(wù)更周到、更實(shí)惠。

“上輪合作醫(yī)療時(shí)，報(bào)銷藥費(fèi)還得看臉色。現(xiàn)在醫(yī)保局當(dāng)會(huì)計(jì)，保險(xiǎn)公司做出納，賬記在網(wǎng)上大家監(jiān)督，國(guó)家的好政策，誰(shuí)也不敢打折扣。”廣東省石嶺鎮(zhèn)村民老鐘對(duì)新模式報(bào)銷方便、費(fèi)用透明深有感觸。

另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)重大疾病保險(xiǎn)多年，對(duì)相關(guān)病種的發(fā)病率、費(fèi)用率，擁有大量的歷史數(shù)據(jù)和較為成熟的分析模型。較之醫(yī)保部門，他們善于把醫(yī)保資金效益最優(yōu)地“算”到報(bào)銷方案里，“給”到居民手里。

福建晉江市新農(nóng)合管理中心主任吳偉陽(yáng)說(shuō)，2006年晉江在引入商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)之前，自己測(cè)算出的大病險(xiǎn)封頂線是1.5萬(wàn)元，而保險(xiǎn)公司算出的結(jié)果是6萬(wàn)元。“術(shù)業(yè)有專攻，不服不行！”他說(shuō)。

數(shù)據(jù)顯示，至2012年底，全國(guó)已有129個(gè)市縣在居民醫(yī)療保障體系中引入了商業(yè)服務(wù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，依地方財(cái)政補(bǔ)貼保費(fèi)力度不同，各地“大病險(xiǎn)”封頂線8萬(wàn)—40萬(wàn)元不等，報(bào)銷比例60%—90%不等，部分地區(qū)對(duì)孤寡傷殘?zhí)厥馊后w的費(fèi)用結(jié)報(bào)率已達(dá)100%。“政商合辦”的服務(wù)水平和保障水平，普遍高于“政府自辦”。

降低成本 倒逼改革

政府管理更高效

“買服務(wù)”實(shí)現(xiàn)的多贏格局，超出許多地方政府的預(yù)期。

首先，這種模式降低了行政成本，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)。政府自己辦醫(yī)保，人員、場(chǎng)所、數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)等，所需投入不是小數(shù)目。而保險(xiǎn)公司無(wú)論軟硬件都有現(xiàn)成的“底子”，所增只是邊際成本。廣東湛江市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人算過(guò)一筆賬：從保險(xiǎn)公司“買”，年均幾百萬(wàn)元；社保部門自己做，至少1000萬(wàn)元以上。

其次是提升了基本醫(yī)療保障服務(wù)的可持續(xù)性。試點(diǎn)地區(qū)的公司、醫(yī)院、醫(yī)保局大多實(shí)施數(shù)據(jù)共享。此外，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的“保險(xiǎn)專員”從患者入院起就跟蹤用藥診療情況。“實(shí)時(shí)監(jiān)控”和“現(xiàn)場(chǎng)管理”，有效地控制了掛床騙保、過(guò)度醫(yī)療等行為，減少了醫(yī)保基金的“跑冒滴漏”。

還對(duì)公立醫(yī)院改革產(chǎn)生了“倒逼”推力。在“江陰模式”中，政府充分開(kāi)掘保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力，不僅授權(quán)公司監(jiān)控醫(yī)院的藥物采購(gòu)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司根據(jù)病人數(shù)、發(fā)病率等歷史數(shù)據(jù)，在住院總量、醫(yī)保基金費(fèi)用總量上，對(duì)醫(yī)院分級(jí)別下指標(biāo)，醫(yī)保部門同時(shí)配套獎(jiǎng)懲細(xì)則，鼓勵(lì)“大醫(yī)院治大病”、“基層醫(yī)院收治普通患者”。該做法一舉四得：控制了醫(yī)保工作費(fèi)用成本，更多的結(jié)余基金被用于提高居民報(bào)銷額度，遏制了以藥養(yǎng)醫(yī)，促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院專科診室發(fā)展。

商業(yè)機(jī)構(gòu)搭平臺(tái)，還推動(dòng)了基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。得益于保險(xiǎn)公司的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，“晉江模式”不僅實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障本地居民“城鄉(xiāng)一體、均等享受”，還將外來(lái)務(wù)工人員納入社會(huì)醫(yī)療保障，享受同等待遇。

“政府向市場(chǎng)‘買服務(wù)’不是撂挑子，而是為實(shí)現(xiàn)更高層次的管理：把各部門從日常性事務(wù)工作中解脫出來(lái)，更專注于宏觀層面政策的制定、規(guī)劃指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作。”南開(kāi)大學(xué)保險(xiǎn)系主任江生忠說(shuō)。

引入商業(yè)服務(wù)的試點(diǎn)地區(qū)，其基本醫(yī)保服務(wù)制度普遍采取了“三角架構(gòu)”——征、管、監(jiān)分離：社保、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定政策與監(jiān)督檢查，財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金征繳、建賬，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)“站柜面”結(jié)報(bào)費(fèi)用。互為支撐、互相監(jiān)督的社會(huì)管理模式下，政府敢于放權(quán)到位，市場(chǎng)樂(lè)于服務(wù)到位，政策能夠執(zhí)行到位。

加“營(yíng)養(yǎng)” 除“暗疾”

“左膀右臂”更有力

2012年8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)納入到了大病保險(xiǎn)的參與者之中。保監(jiān)會(huì)陸續(xù)出臺(tái)文件，對(duì)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)、業(yè)務(wù)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等做出規(guī)定。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障服務(wù)，終于從“摸著石頭過(guò)河”轉(zhuǎn)為“大踏步前進(jìn)”。

但是，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司真正成為政府開(kāi)展基本醫(yī)療保障工作得力的“左膀右臂”，還得加“營(yíng)養(yǎng)”，除“暗疾”。

一是地方政府需轉(zhuǎn)變觀念。保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前許多地方政府堅(jiān)持基本醫(yī)療、大病險(xiǎn)“一手抓”，并不認(rèn)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

二是亟需稅收優(yōu)惠政策支持。較之國(guó)外，目前我國(guó)對(duì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)養(yǎng)老和健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策尚為空白，團(tuán)體養(yǎng)老保險(xiǎn)也無(wú)法享受到企業(yè)所得稅的優(yōu)惠。

三是保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度與地方醫(yī)保資金管理制度還做不到“無(wú)縫對(duì)接”。大病保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)多數(shù)由政府、企業(yè)共擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。由于保險(xiǎn)公司的當(dāng)年利潤(rùn)必須上交至總公司，“大病基金”虧空時(shí)，會(huì)面臨從保險(xiǎn)總公司要不回“上年利潤(rùn)”的尷尬，基金盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制需要進(jìn)一步完善。

四是保險(xiǎn)業(yè)要厘清基本醫(yī)療保障服務(wù)與商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的“利益邊界”。各公司通過(guò)參與基本醫(yī)療保障服務(wù)，掌握了城鄉(xiāng)居民的資料信息。家庭成員的年齡構(gòu)成、收入狀況等，都是其開(kāi)拓市場(chǎng)的寶貴資源。某些地方政府向參保公司承諾，在“約束期”后，保險(xiǎn)公司可以在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)。“這種情況下，必須強(qiáng)化制度，比如堅(jiān)決懲治電話擾民行為，在允許推銷的情況下也要落實(shí)電話錄音、按期回訪、投保人簽字等措施，嚴(yán)防誤導(dǎo)銷售。”江生忠說(shuō)。

《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2013年08月07日 02 版）