一個(gè)心臟支架，直徑不過(guò)2—4毫米，因?yàn)橐�植入人體血管，費(fèi)用較高，引來(lái)了眾多關(guān)注。近日國(guó)內(nèi)的一個(gè)心臟學(xué)會(huì)議，再次將心臟支架置于輿論中心。有人說(shuō)，心臟支架價(jià)格虛高，利潤(rùn)超過(guò)販毒；也有人說(shuō)，植入過(guò)多，一半都不靠譜。事實(shí)到底如何？

　　支架是否使用過(guò)多？

　　我國(guó)缺乏規(guī)范治療的統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)急性冠心病支架治療99%符合規(guī)范，在穩(wěn)定性冠心病人中使用的支架一半不合理

　　介入支架、外科搭橋與藥物治療，是目前治療冠心病的三種主要方式。自上世紀(jì)80年代我國(guó)開(kāi)展第一例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)以來(lái)，介入治療方法以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)逐漸為人們接受。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，我國(guó)介入支架治療的病例數(shù)為33萬(wàn)例，平均每例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）手術(shù)使用1.7個(gè)支架系統(tǒng)，全年支架系統(tǒng)使用量達(dá)到56萬(wàn)套。

　　這些支架系統(tǒng)有多少是合理使用的？有無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員胡大一公布了一組數(shù)據(jù)——美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志JAMA發(fā)表了2009—2010年美國(guó)50余萬(wàn)例冠狀動(dòng)脈介入（支架）分析報(bào)告：71.1%為急性冠脈綜合征，28.9%為穩(wěn)定性冠心病。急性冠心病支架治療99%符合規(guī)范，使用恰當(dāng)；而穩(wěn)定性冠心病支架治療合理應(yīng)用僅為50.4%。也就是說(shuō)，在美國(guó)穩(wěn)定性冠心病人中，一半的支架使用不合理。“我國(guó)目前缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。”胡大一說(shuō)。

　　雖然沒(méi)有研究數(shù)據(jù)，但是介入療法用得過(guò)多，已成為國(guó)內(nèi)業(yè)界的共識(shí)。全國(guó)人大常委會(huì)委員、衛(wèi)生部腦防委副主任、中國(guó)工程院院士王隴德提供了一組數(shù)據(jù)：2011年全國(guó)基地醫(yī)院篩查出狹窄率在70%的病例中，搭橋手術(shù)治療和介入支架治療的比例為1∶4，美國(guó)的這一比例為9∶1。

　　“對(duì)于急性心肌梗死的患者，越早開(kāi)通血管越好，置入支架是最有效的辦法。穩(wěn)定性冠心病，置入支架要認(rèn)真掌握指征，不能盲目，要視血管病變部位、病變程度及用藥效果來(lái)決定。”胡大一說(shuō)。

　　北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師沈珠軍告訴記者，患者沒(méi)有明確缺血證據(jù)，就不該植入支架，反之就是合理。“從我們醫(yī)院接觸的病例來(lái)看，80%以上的缺血病例都適合做支架手術(shù)，剩下的建議外科搭橋治療和藥物治療。”

　　為防范不合理使用技術(shù)的行為，幾年前，各地衛(wèi)生部門(mén)成立質(zhì)控機(jī)構(gòu)。北京市也成立了質(zhì)控中心，阜外心血管醫(yī)院副院長(zhǎng)楊躍進(jìn)是該機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。他介紹說(shuō)，質(zhì)控中心的專家組每半年對(duì)北京市49家開(kāi)展該療法的醫(yī)院進(jìn)行抽查。重點(diǎn)抽查三個(gè)方面：核對(duì)介入支架的數(shù)量、死亡病例、是否規(guī)范治療。其中，是否規(guī)范治療主要看三種情況：?jiǎn)沃а�管放支架的情況是否狹窄率超過(guò)70%、單支血管放支架超過(guò)3個(gè)、3個(gè)及以上血管病變放支架的情況。

　　“我們的標(biāo)準(zhǔn)是自己制定的。別的省市有沒(méi)有這樣的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不太清楚。但是確實(shí)沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。”楊躍進(jìn)表示。

　　支架利潤(rùn)是否過(guò)高？

　　出廠價(jià)與患者使用價(jià)之間差距不是很大，但不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)與監(jiān)管不到位導(dǎo)致回扣現(xiàn)象嚴(yán)重、支架過(guò)度使用

　　據(jù)了解，目前，我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在進(jìn)行。北京一些醫(yī)院、深圳所有公立醫(yī)院的藥品已取消加成，但目前為止包括心臟支架在內(nèi)的耗材還沒(méi)有納入取消加成的范疇。

　　而支架的過(guò)度使用，早在2010年底就被廣泛熱議。美國(guó)一本醫(yī)學(xué)雜志披露了該國(guó)一名患者植入67個(gè)支架、做了28次冠脈造影檢查，引起了心內(nèi)科醫(yī)生的大討論。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈介入治療方法挽救了很多人的生命，這一點(diǎn)得到大多數(shù)人的認(rèn)同。但是一種新產(chǎn)品、新技術(shù)，尤其是高附加值的產(chǎn)品、技術(shù)，在市場(chǎng)上的開(kāi)發(fā)、普及，往往要經(jīng)歷一段無(wú)序到規(guī)范的過(guò)程。

　　不規(guī)范的競(jìng)爭(zhēng)方式產(chǎn)生了利益鏈。首先，社會(huì)普遍盛行“技術(shù)迷信”，對(duì)于急性冠心病這種發(fā)作急、預(yù)后嚴(yán)重的特殊疾病，如果有好的技術(shù)能使治療見(jiàn)效快，比如支架介入手術(shù)，那么人們的需求幾乎不受其他因素的影響。其次，心臟支架系統(tǒng)產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)，絕大部分通過(guò)經(jīng)銷商銷售給醫(yī)院。在競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈的市場(chǎng)中，一些廠家、經(jīng)銷商不惜通過(guò)回扣的方式把產(chǎn)品賣到醫(yī)院。最后，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制導(dǎo)致價(jià)格越高的產(chǎn)品賣得越好。

　　與此同時(shí)，制約利益鏈條的行業(yè)監(jiān)管、付費(fèi)機(jī)制等沒(méi)有完全發(fā)揮作用。比如心臟支架等高值耗材的生產(chǎn)、流通、使用歸不同部門(mén)管理，造成管理難度較大；很多地方?jīng)]有將其納入省級(jí)集中招標(biāo)范圍，價(jià)格管理缺乏規(guī)范；醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療的行為。

　　“心臟支架屬于高技術(shù)產(chǎn)品，由市場(chǎng)定價(jià)，價(jià)格中的水分比藥品還多，回扣空間大。在當(dāng)前醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制未改變的情況下，有關(guān)部門(mén)對(duì)于心臟支架等高值耗材的管理難度很大。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說(shuō)。

　　對(duì)于有媒體報(bào)道“支架出廠價(jià)與銷售價(jià)之間相差9倍，超過(guò)了販毒的利潤(rùn)”的說(shuō)法，一名國(guó)內(nèi)廠家負(fù)責(zé)人向記者透露，目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)品占的市場(chǎng)份額已近七成，技術(shù)的飛速發(fā)展和激烈的競(jìng)爭(zhēng)，使價(jià)格大幅下降。市場(chǎng)上國(guó)內(nèi)支架按2008年的招標(biāo)價(jià)約為1.1萬(wàn)元，進(jìn)口的約為1.9萬(wàn)元。醫(yī)院采購(gòu)后賣給患者，加價(jià)率一般不超過(guò)5%。“現(xiàn)在有幾個(gè)省在招標(biāo)，估計(jì)價(jià)格能降到9000元以內(nèi)，未來(lái)價(jià)格還有進(jìn)一步下降的空間。”

　　如何“管住醫(yī)生的手”？

　　實(shí)現(xiàn)集中招標(biāo)采購(gòu)，改變醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)特殊耗材嚴(yán)格監(jiān)管才是治本之策

　　衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）》明確，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)對(duì)有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)整改不合格或連續(xù)2次評(píng)估不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，取消心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)，并向社會(huì)公示。在缺乏全國(guó)統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的情況下，這一規(guī)范文件能否起到積極的作用？

　　對(duì)此，饒克勤認(rèn)為，從醫(yī)院、政府管理層面來(lái)看，改變不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)與使用現(xiàn)象，要做到三點(diǎn)：首先對(duì)心臟支架等高值耗材實(shí)行統(tǒng)一、規(guī)范的招標(biāo)采購(gòu)，部分消除流通領(lǐng)域的腐敗現(xiàn)象。其次，建立衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)制，包括新技術(shù)、新產(chǎn)品成本、效果、效用評(píng)價(jià)。“一些發(fā)達(dá)國(guó)家，有專門(mén)的機(jī)構(gòu)對(duì)新藥品、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備、高值耗材進(jìn)行成本—效果分析、評(píng)價(jià)，符合要求的才能準(zhǔn)入和推廣。”第三，規(guī)范醫(yī)生的行為，采取有效措施切斷醫(yī)生和廠商之間的利益糾葛，加強(qiáng)監(jiān)管，同時(shí)推動(dòng)監(jiān)管信息的透明化。

　　楊躍進(jìn)建議，各地衛(wèi)生部門(mén)的質(zhì)控機(jī)構(gòu)將質(zhì)控結(jié)果向人大、政協(xié)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，消除社會(huì)疑慮。

　　李玲認(rèn)為，需要規(guī)范流通秩序，包括集中采購(gòu)，整合生產(chǎn)廠家，倡導(dǎo)國(guó)產(chǎn)化，但最關(guān)鍵的是要改變醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。

　　“最終的處方權(quán)、使用哪款醫(yī)療器械的決定權(quán)還是在醫(yī)生手里。因?yàn)獒t(yī)患雙方在專業(yè)知識(shí)占有上存在差異，經(jīng)常是醫(yī)生說(shuō)什么就是什么。醫(yī)生有可能向患者介紹非采購(gòu)招標(biāo)的產(chǎn)品。”北京中醫(yī)藥大學(xué)教授卓小勤說(shuō)，因此，需要真正“管住醫(yī)生的手”。

　　國(guó)外有何借鑒經(jīng)驗(yàn)？專家們介紹，美國(guó)是最早對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)行管理的國(guó)家，對(duì)于心臟支架這類特殊耗材實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，包括質(zhì)量體系檢查、上市后監(jiān)督研究、器械跟蹤訪問(wèn)和醫(yī)用耗材報(bào)告，對(duì)收受回扣的醫(yī)生的處罰非常嚴(yán)厲；德國(guó)注重從醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行控制，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院談判后簽訂合同，如果合同醫(yī)院、合同醫(yī)生超過(guò)了預(yù)算，保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)生的費(fèi)用中扣除。